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Anni 56,sesso maschile.
Nessuna malattia importante in passato.
Circa 1 mese fa episodio di dolore retrosternale della durata di una decina
di minuti risoltosi spontaneamente.
Nel pomeriggio, durante uno sforzo fisico, compare un violento dolore retrosternale
irradiato al collo, alle braccia ed alla zona interscapolare, pallore, sudorazione
fredda, senso di morte imminente, marcata astenia, nausea.
Viene disposto il ricovero d'urgenza al Pronto Soccorso.
Durante il trasporto in ambulanza viene somministrata nitroglicerina 0,3 mg
con attenuazione del dolore nel giro di pochi minuti.
1.
La buona risposta alla nitroglicerina autorizza sempre la diagnosi
di angina pectoris?
Al Pronto Soccorso.
Paziente pallido, sudato, agitato, non dispnea né tosse.
PA 160-90 mmHg e FC 95/min.
E.O. cardiopolmonare nella norma
Poiché il dolore è ritornato molto forte si somministra ancora
nitroglicerina 0,3 mg con notevole attenuazione del dolore nel giro di pochi
muniti.
L' ECG, Rx torace e indici di necrosi miocardica risultano negativi.
Per escludere una dissezione aortica ed altre cause cardiopolmonari del dolore
vengono effettuati un ecocardiogramma ed una TC toracica, che risultano negativi.
Poiché il dolore riprende
di nuovo il paziente viene
trasferito in cardiologia per accertamenti.
Nei giorni successivi vengono effettuate le seguenti indagini cardiologiche:
un ECG con prova da sforzo ed una scintigrafia miocardia con dipiridamolo
che risultano negativi ed infine una coronarografia che dimostra coronarie
indenni da alterazioni.
3.
In quanti pazienti con dolore toracico similanginoso la coronarografia
risulta negativa?
La coronarografia negativa pertanto
ha escluso una causa coronarica del dolore.
Il paziente viene rimandato al medico di base con diagnosi di "dolore
toracico non di origine cardiaca" con la prescrizione di nitroderivati
ritardo per via sublinguale in caso di dolore.
Dopo 1 mese nuova crisi dolorosa simile alla precedente e nuovo ricovero che
si conclude con la diagnosi di "dolore toracico non di origine cardiaca".
Nonostante il cardiologo abbia esclusa una malattia cardiaca, il paziente
è convinto di averla sia per le caratteristiche del dolore, sia perché
gli vengono prescritti farmaci cardiologici che hanno effetto sulla crisi
dolorosa.
Il paziente viene sottoposto alle
seguenti indagini gastroenterologiche.
- EGDS che dimostra un esofago indenne da lesioni, lieve gastrite. HP:
negativo.
- RX esofago che dimostra contrazioni non propulsive che fanno assumere
all'esofago l'aspetto "a cavaturaccioli".
5.
A questo punto quale è l'esame più indicato ?
In attesa di effettuare la pH-manometria
esofagea di 24 ore il paziente effettua una
manometria esofagea stazionaria per stabilire la causa della disfagia funzionale
(tracciato):
DIAPOSITIVA
Onde di grande ampiezza e durata nella parte distale dell'esofago, spesso
sincrone, sfintere esofageo inferiore ipertonico con rilasciamenti presenti,
ma spesso incompleti. Durante l'esame il paziente ha presentato una crisi di
dolore retrosternale associata a onde di tipo spastico della parte terminale
dell'esofago ed ulteriore aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore.
La pronta somministrazione di nitroglicerina per via sublinguale è seguita
nel giro di 3 minuti da scomparsa del dolore e dalla normalizzazione dell'ampiezza
delle onde pressorie esofagee e del tono dello sfintere esofageo inferiore.
A questo punto si può fare la diagnosi di dolore di origine esofagea
dovuto cioè a spasmo esofageo diffuso con ipertensione dello sfintere
esofageo inferiore.
6.
Se durante la manometria il paziente non avesse avuto la crisi
dolorosa, e l'esame manometrico stazionario avesse dimostrato solo uno spasmo
esofageo diffuso, sarebbe bastato questo per la diagnosi di dolore di origine
esofagea?